Günümüzde diş kaybının en önemli nedeni olarak kabul edilen periodontal hastalık (gingivitis, periodontitis), diş yüzeyine tutunan diş plağı (biyofilm) ile konak savunma mekanizması (bağışıklık sistemi) arasındaki dengenin bozulması ile karakterize periodonsiyumun enflamatuvar bir hastalığıdır. Periodontal hastalığın oluşumu ile dişeti klinik özelliklerini kaybeder ve dişetinde kanama, periodontal cep oluşumu, dişeti çekilmesi ve kemik kaybı gibi bulgular oluşmaya başlar. Bu durumun devam etmesi ile dişlerde migrasyon (yer değişikliği), mobilite (hareketlenme) ve diş kayıpları görülebilir.
Periodontal hastalığın etyolojisinde rol oynayan bakteri plağı ve diştaşlarının diş ve kök yüzeylerinden uzaklaştırılması, periodontal tedavinin temelini oluşturur. Bu amaçla, periodontal hastalık tedavisinde kullanılan yöntemler, diş yüzeyi temizliği, kök yüzeyi düzleştirilmesi ve diş yüzeyi polisajı işlemlerinden oluşmaktadır.
Başlangıç durumundaki periodontal hastalıkların hemen hepsi bir veya birkaç seans diştaşı yemizliği ve ağız hijyen eğitimi ile tedavi edilebilir. İlerlemiş vakalarda ise kök yüzeyi düzleştirmesi yapılması gerekmektedir. Kök yüzeyi düzleştirmesi (temizliği) tedavisi çeşitli aletler (kretuarlar, küretler, ultrasonik ve sonik aletler) kullanılarak yapılmaktadır.
Yapılan periodontal tedavi sonrasında elde edilen periodontal sağlığın korunması ve hastalığın tekrarının önlenmesi amacıyla hastalar düzenli aralıklarla kontrol edilmelidir. Başarılı bir periodontal tedavi ve iyi bir ağız hijyen alışkanlığının kazanılması sonrasında dişetlerindeki şişlik, kanama, cep derinliği ve kemik kaybı azalır. Hastanın mevcut periodontal durumuna göre değişmekle birlikte, hasta 3-6 aylık aralıklarla periodontoloji uzmanı tarafından mutlaka takip edilmelidir.
REJENERATİF PERİODONTAL TEDAVİ
Dişeti altındaki diştaşlarının el aletleri ya da ultrasonik aletlerle temizliğinin yetersiz kaldığı durumlarda periodontal flep cerrahisi (açık cerrahi debridman) yapılmaktadır. Lokal anestezi altında dişetinin diş ve kemik yüzeyinden ayrılarak diştaşı ve enfekte diş eti dokularının temizlenmesi ve sonrasında dokuların tekrar kapatılması işlemi periodontal flep cerrahisi olarak isimlendirilmektedir.
Diş eti hastalığının ilerlemesiyle kemik erimeleri meydana gelmektedir. Kemik erimesinin şekline ve şiddetine göre periodontal flep cerrahisinde tedavi yaklaşımları değişmektedir. Kemik erimesinin yatay olduğu durumlarda periodontal flep cerrahisi ile açılan bölgenin temizlenip tekrar kapatılmasıyla kemik erimesinin durdurulması amaçlanır; ancak kaybedilen kemik eski hali geri getirilemez. Kemiğin tamir edilebildiği dikey erimelerde periodontal flep cerrahisi sırasında kemik greftleri (tozları) ve yumuşak dokunun defekt bölgesine gelmesini engelleyen membranlar ve ilave olarak kemik oluşumunu teşvik eden ajanlar kullanılır. Rejeneratif periodontal tedavide amaç dişeti hastalığı nedeniyle kaybedilmiş sert ve yumuşak dokuların geri kazanılmasıdır.
FRENEKTOMİ
Dişeti dokusu ile dil, dudak ve yanak arasında bulunan ve bu dokuları birbirine bağlayıp hareketlerini sınırlandıran yumuşak mukoza dokusuna frenulum denir. Frenulumlar işlevsel ve genetik nedenlerden dolayı normalden daha büyük veya kalın olabilirler. Bu anatomik yapılar, diş kenarına çok yakın bağlandıkları durumlarda dişetini çekerek dişeti çekilmesine ve dişeti hastalığına yol açabilir. Alt ve üst orta dişler arasında normalden kalın ve büyük frenulum olması dişlerin birleşmemesine ve dişlerin arasında diastema adı verilen boşlukların kalmasına sebep olur ve bu durum görsel sorunlara yol açar. Özellikle küçük çocuklarda, dil altındaki normalden büyük ve kalın frenulumlar konuşma sorunlarına da yol açabilmektedir.
Frenulum bağlantıları, frenektomi (frenulumun kesilmesi) işlemi ile tedavi edilebilmektedir. Bu işlem lazer ile veya geleneksel yöntem ile lokal anestezi altında herhangi bir ağrı duymadan kısa süre içerisinde yapılabilmektedir. Çıkarılan bu bağ dokusunun fazla olduğu ve yara bölgesinin geniş olacağı durumlarda operasyon bölgesine dikiş atmak gerekebilir. Dikiş atıldığı durumlarda 1 hafta sonra dikişleri almak gerekmektedir. Operasyon sonrası ağrı hissi hafif olduğundan düzenli ilaç kullanımı gerekmez.
VESTÜBÜLOPLASTİ (VESTİBUL SULKUSUN DERİNLEŞTİRİLMESİ)
Doğal dişlerini kaybetmiş bireylerde zamanla kemik rezorpsiyonu (erimesi) başlamaktadır. Bu durum hareketli protezlerin ağız içinde rahatça oturması için mevcut alanı azaltır. Böyle durumlarda hareketli protezlerin daha uygun ve uyumlu bir şekilde kullanılması amacıyla Vestibüloplasti (vestibul sulkusun derinleştirilmesi) işlemi yapılır. Bu işlem sadece hareketli protezler için değil implantların etrafında da plak kontrolünü sağlamak ve bölgenin temizlenebilirliğini arttırmak amacıyla da yapılmaktadır.
Vestibüloplasti yanaklar ile dişler arasındaki boşluğun derinleştirildiği cerrahi bir işlemdir. Bu işlem lazer ile veya geleneksel yöntem ile lokal anestezi altında herhangi bir ağrı duymadan kısa süre içerisinde yapılabilmektedir. Operasyon sonrası iyileşme sürecinde yara bölgesini enfeksiyondan korumak için yara yerini temiz tutmak ve yumuşak diyet tercih etmek önemlidir. Yaklaşık dört hafta sonra operasyon bölgesinin gözle görülür şekilde tamamen iyileşmesi beklenmektedir.
GİNGİVEKTOMİ (DİŞETİNİN KESİLMESİ)
Gingivektomi işlemi diş eti dokusunun uzaklaştırılması ve diş boyunun uzatılması şeklinde özetlenebilir. Gingivektomi işlemi farklı amaçlara yönelik olarak uygulanabilir. Bu amaçlar estetik, fonksiyon ve dişeti büyümelerinin tedavisidir. Dişin çevresinde bulunan diş eti dokularının şekillendirilmesi esasına dayanan işlem sayesinde estetik bakımdan daha güzel bir gülüş elde etmek mümkündür.
Gingivektomi yapılmasına kara verildiği takdirde işleme başlanmadan önce müdahale edilecek bölgeye lokal anestezi uygulanarak hissizleşmesi sağlanır. Bu sayede müdahale sırasında hastanın acı ya da ağrı hissetmesinin de önüne geçilmiş olunur. Dişeti dokusu geleneksel yöntem olan bistüri veya lazer kullanarak uzaklaştırılabilir. İşlem süresi her hastada aynı olmaz çünkü işlem yapılacak dişeti tek bir diş çevresinde olabileceği gibi birden fazla dişetini de kapsayacak şekilde olabilir. Gingivektomi işlemi sonrasında hastanın yeme içme konusunda dikkatli olması gerekir; çok sert gıdalara ara verilmesi, çok sıcak, çok soğuk yiyecek ve içeceklerden uzak durulması başlıca tavsiyeler arasındadır. Her hastanın tedavisi kendisine özel olduğu için mutlaka bir periodontoloji uzmanı tarafından muayene olunması çok önemlidir.
Gingivoplasti
Gingivoplasti işlemi diş çevresinde mevcut olan sağlıklı diş etlerinin şekillendirilmesi işlemidir. Uygulanacak olan dişeti bölgesine lokal anestezi uygulanarak uyuşturma işlemi tamamlanır. Çeşitli el aletiyle diş çevresindeki dişeti, diş ile uyumlu hale getirilerek dişeti şekillendirilmesi yapılır. İşlemden yaklaşık 1.5-2 saat sonra yeme içmeye başlanılabilir. Uygulanan işlemden 1 hafta sonra hasta kontrol seansına çağırılarak ilgili bölge değerlendirilir ve fırçalama ile ilgili bilgiler verilir. Tamamen iyileşme yaklaşık olarak 4 haftayı bulabilmektedir.
PERİODONTAL APSE
Periodontal dokulardaki lokalize pü (iltihabi sıvı) akışı ile karakterize bir enfeksiyondur.
Periodontal apseler hangi durumlarda görülebilir?
Genelde tedavi edilmemiş periodontitis hastalarında orta ve derin periodontal ceplerle ilişkilidirler
Daha önceden mevcut bir cepte akut bir alevlenmeyi takiben ortaya çıkabilir.
Periodontal cerrahi sonrası yetersiz diştaşı uzaklaştırılması durumunda görülebilir.
Diş perforasyonları ve fraktürleri (kırıkları)
Kontrolsüz diabet (şeker) hastalarında
Ayrıca mikrobiyal plak enfeksiyonu, travma, yabancı cisim batması (balık kılçığı, patlamış mısır kabuğu, diş ipi) gibi durumlarda akut inflamatuar bir lezyon olan dişeti apseleri oluşabilmektedir.
Periodontal Apse akut olarak ortaya çıkabileceği gibi kronik olarak da kronik enflamatuvar periodontal lezyonun tekrarlaması sonucunda da görülebilir.
Periodontal apselerin belirtileri nelerdir?
Akut periodontal apseler; ağrılı, kırmızı, düz parlak yüzeyli, dişeti dokularının ovoid şekilde şişmesi ile karakterizedir. İltihap hafif bir basınçla çıkar, ayrıca diş yükselmiş gibi hissedilir. Ateş ve lenfadenopati (lenf bezlerinin şişmesi) olabilir.
Kronik apselerde ise; ağrı yok veya künt ağrı varlığı, dişte hafif yükseklik hissi, derin periodontal cep ile ilişkili fistül açıklığı görülür ve genelde sistemik bulgular (ateş, lenfadenopati) eşlik etmez.
Tedavi yaklaşımları nelerdir?
Periodontal apsenin tedavisi diş çevresinde oluşan iltihabi sıvının boşaltılmasıdır (direnaj).
Çevre dokulara yayılmış enfeksiyon varlığı (selülit), derin ulaşılamayan periodontal cepler,
ateş, lenf bezlerinin enfeksiyonu, immün sistemi baskılanmış olan hastalarda sistemik antibiyotik tedavi endikasyonu vardır.
Periodontal apsenin tedavi seçenekleri:
1- Periodontal cepten veya dişeti kesisi (insizyonla) drenajın sağlanması
2- Diştaşı temizliği ve kök yüzey temizliği
3- Periodontal cerrahi
4- Sistemik antibiyotikler
5- Dişin çekimi
DİŞETİ RENKLENMESİ (PİGMENTASYONU)
Diş Eti Pigmentasyonu Nedir?
Diş etinin rengini, cildimize de rengini veren melanin pigmentinin miktarı belirler. Diş eti pigmentasyonu, melanin pigmentlerinin diş etinde fazla miktarda birikmesine bağlı olarak ortaya çıkan koyu renklenmelerdir. Bu durum herhangi bir sağlık sorununa neden olmasa da normalde pembe renkli olan diş etlerinde görülen siyah renklenmeler estetik açıdan sorun yaratabilmektedir.
Dişetinde fizyolojik yada patolojik nedenlerle oluşan pigmentasyon veya renk değişikleri çeşitli lokal ve/veya sistemik nedenlerle oluşabilmektedir.
Dişetinde fizyolojik pigmentasyon, albinizm hariç her şahısta gözlenmektedir. Koyu tenli bireylerde melanozomlar büyük ve yüksek hücresel aktiviteye sahiptir. Pigmentasyon oluşumuna yatkınlık genetik olarak belirlenmiş olsa da bunun şiddetini fizyolojik, kimyasal ve hormonal faktörler belirler. Her türlü tütün ürününün kullanımı, puberte, hormonel değişimler melanin üretimini tetiklemektedir.
Tedavisi
Bazı pigmentasyonlar klinik önem taşımadığı halde kozmetik nedenlerle uzaklaştırılabilir. Etyolojik faktörün eliminasyonu öncelikli yaklaşım olmalıdır (Örn: sigara bıraktırılması). Klinik tabloya göre pigmente sahanın uzaklaştırılması (depigmentasyon tedavisi), lezyon eksizyonu uygulanabilir. Cerrahi yaklaşımda konvansiyonel yumuşak doku bıçakları, elektrocerrahi veya yumuşak doku lazerleri tercih edilebilmektedir.
DİŞETİ ÇEKİLMESİ TEDAVİSİ
Dişeti çekilmesi, dişeti kenarının mine sement sınırının (MSS) apikaline doğru yer değiştirmesi sonucu kök yüzeyinin açığa çıkmasıdır. Dişeti çekilmeleri ağız hijyen seviyesi yüksek toplumlarda dişlerin ön yüzeylerinde çekilmeler şeklinde sıklıkla görülebildiği gibi, ağız hijyeni zayıf toplumlarda tüm diş yüzeylerini etkileyen çekilmeler şeklinde görülebilmektedir. Bundan yola çıkarak iki tip dişeti çekilmesi tanımlanmıştır.
a) Periodontal hastalığa bağlı dişeti çekilmeleri b) Mekanik faktörlere, özellikle travmatik fırçalamaya bağlı meydana gelen dişeti çekilmeleri. Bu tanımlanan ana faktörlere ek olarak diş çapraşıklıkları, alveol kemiğinde dehisens varlığı, yetersiz keratinize dişeti boyutları, yüksek frenulum tutulumu, restoratif ve periodontal tedavilerle ilgili iatrojenik faktörler, ortodontik tedavi ve ince periodontal biyotip /fenotip dişeti çekilmelerinin oluşumu ile ilişkili olduğu düşünülen faktörlerdir.
Cerrahi tekniklerle kök kapama tedavisinin endikasyonları nelerdir?
1) Estetik nedenler: Dişeti çekilmesinin tedavisinin önemli endikasyonu hastanın talebidir. Dişeti çekilmesi ile birlikte klinik kron boylarının uzaması, hastalarda estetik şikâyetlere sebep olmaktadır.
2) Hipersensitivite: Dişeti çekilmesi olan dişlerde, özellikle soğukta olmak üzere termal (sıcak-soğuk) uyaranlara karşı aşırı duyarlılık oluşabilmektedir. Bu durum, hastalarda rahatsızlık ve/veya ağrı şikâyetlerine sebep olmaktadır.
3) Keratinize dokunu arttırılması: Dişeti çekilmesi ile birlikte vestibül derinlik etkilenebilir. Keratinize dokunun yetersiz olması durumunda hastalar ilgili bölgede plak uzaklaştırmada yetersiz kalarak uygun ağız hijyeni sağlayamayabilirler.
4) Kök çürükleri ve abrazyonları (aşınmaları): Dişeti çekilmesi ile açığa çıkmış kök yüzeyinde kök deminerasyonları, çürükleri ve abrazyonları görülebilir. Bu durum hipersensitivite ve yetersiz ağız hijyeni ile sonuçlanabilir.
5) Dişeti kenarındaki uyumsuzluk: Dişeti çekilmesi ile birlikte dişeti kenarındaki morfolojik bozukluk, hastaların plak uzaklaştırmada yetersiz kalmalarına sebep olmaktadır. Özellikle izole ve derin olan ya da mukogingival sınırı aşan dişeti çekilmelerinde etkili diş fırçalama tekniklerinin yapılamamasına neden olabilmektedir.
Dişeti çekilmelerinin tedavisinde çeşitli periodontal plastik cerrahi yöntemi kullanılmaktadır. Bunlardan en yaygın kullanılan tekniklerden biri hastalara uygulanan serbest dişeti grefti (SDG) ve Bağ Dokusu Grefti (BDG) operasyonlarıdır. Bu operasyonlarda damak bölgesinden alınan doku (dişeti veya bağ dokusu) çekilme olan diş/dişler bölgesine yerleştirilmektedir.
İMPLANT CERRAHİSİ
İmplantlar, dişlerini kaybeden hastaların çene kemiği içerisine operasyonla yerleştirilen titanyum ya da titanyum alaşımlarından yapılmış metal yapılardır. Kaybedilen dişlerin yerine kullanılarak, üzerlerine yapılan protezlerle hastaların doğal dişleriyle sağladıklarını fonksiyonları yerine getirilmesi amaçlanır.
İmplant cerrahisi ile ileriki yaşlarda ortaya çıkabilecek sistemik hastalıklardan dolayı kemik kayıplarının ve çekilen diş bölgelerindeki sinüs genişlemesinin önüne geçilebilir.
İmplant cerrahisi;
- Komşu dişlerin korunmasına yardımcı olur.
- Diş çekim bölgesindeki kemiğin rezorbe olmasını (erimesini) engeller.
- Geleneksel kron, köprü ve hareketli protezlere göre daha sağlam, estetik ve medikal olarak kanıtlanmış bir tedavi seçeneğidir.
- Geleneksel tedavilere göre daha konforlu ve güvenli bir çözüm sunar.
Kimlere implant uygulanabilir?
Normal bir yara iyileşme kapasitesine sahip,ağız hijyeni iyi, yeterli miktarda ya da yeterli miktara ulaştırılabilecek potansiyelde sağlıklı kemik yapısına sahip,implant yapımı için sakınca teşkil eden sistemik hastalıkları (kontrolsüz şeker hastalığı, ileri derecede kemik erimesi vb.) olmayan herkese implant uygulanabilir. Sistemik hastalığı olan hastalara da doktorlarının onayı ve gerekli gördüğü durumlarda profilaksi uygulamaları ile implant cerrahisi uygulanabilir.
İmplant Öncesi Kemik Arttırma İşlemleri
İmplant tedavisi öncesinde çene kemiklerinin implant tedavisine uygun olup olmadığı kontrol edilmektedir. Bu işlem hekiminiz tarafından detaylı sistemik anamnez, radyolojik ve ağız içi muayeneler sonrasında belirlenmektedir. Son dönemlerde 3 boyutlu bilgisayarlı tomografi yöntemi, implant cerrahisi öncesinde çene kemiklerinin kapasitelerinin saptanması ve önemli anatomik yapılarla ilişkilerinin değerlendirilmesinde fazlası ile güvenilir bir yöntem olmaktadır.
Çene kemiklerinin olması gereken kalınlık ve yüksekliğe sahip olmadığı durumlarda mevcut kemik miktarını yükselterek implant tedavisine uygun duruma getirmek amacı ile ileri cerrahi tekniklere gereksinim duyulmaktadır.
Alt ve üst çene kemiklerinde uygulanacak metotlar değişiklik göstermektedir. Ayrıca kemik miktarının yükseltilmesinde hastanın kendisinden alınabilecek (otojen) blok şeklinde kemikler kullanılabilmekle birlikte, bunun yanı sıra, kadavra ve hayvan kaynaklı veya sentetik blok/partikül şeklinde kemik greftlerinden faydalanılmaktadır.
Yetersiz kemik hacmine sahip bölgenin kemik grefti ve kollajen membran ile ogmentasyonu
Yetersiz kemik hacmine sahip diş eksikliği olan ön bölgenin hastanın kendisinden alınan ramus blok grefti ile ogmentasyonu
Kret ayırma/genişletme yöntemi ile implant uygulaması
Üst çene arka bölgede sinüs tabanı yükseltme işlemi ile birlikte implant uygulaması
