Reflü genel olarak bir organ içinde olması gereken sıvı içeriğinin başka bir bölgeye geçmesine verilen isimdir. Mide içeriğinin yemek borusuna kaçmasına ise gastroözofageal reflü denir. Normalde sindirim sistemimizdeki içeriğin hareketi; ağızdan, yutma borusuna, yutma borusundan mideye ve mideden de onikiparmak barsağına doğrudur. Bunun tersine, mideden yutma borusuna, ya da onikiparmak barsağından mideye doğru bir içerik kaçmaması gerekir.
Erişkinlerin yaklaşık %20'sinde gastroözofajeal reflü görülmektedir. Yediğimiz gıdalar yemek borusu ile mideye ulaşır. Mide içeriğinde bulunan asit ve safra kapsamı normalde yemek borusuna kaçmaz. Yemek borusu ile midenin bileşim yerinde bir kapakçık sistemi bulunur. Bu sistemle yemek borusundan gıdaların geçişine müsaade edilirken, mide içeriğinin yemek borusuna kaçışı engellenir. Bu kapakçık sayesinde yemek borusunun asit ve safraya dayanıksız yemek borusunun iç döşemesi tahrip olmaktan kurtulur. Aynı zamanda asit ve safra, boğaz (larynx) ve akciğerlere ulaşarak bu bölgelerde zararlı etki gösteremez. Eğer bu kapakçık sistemi yetersizlik gösterirse mide içeriği yemek borusuna kaçar bu duruma gastroözofageal reflü hastalığı denir.
Hastalarda Hangi Şikâyetler Vardır?
Üst mide bölgesinden başlayan ve göğüs kafesinin orta hattı boyunca yayılabilen yanma en tipik şikâyettir. Bunun nedeni mide içerisinde normalde bulunması gereken asit ve safranın buna dayanaksız yemek borusu iç döşemesine kaçması ile yaptığı hasardır. Yemeklerden sonra ekşime ve mide içeriğinin ağıza doğru gelmesi ilerleyen zamanlarda ortaya çıkabilir. Mide içeriği gırtlak bölgesine geçmesi ile boğaz ağrısı, ses kısıklığı ve öksürük görülebilir. Nedeni bulunamayan öksürüğü olan üç hastanın ikisinde reflü vardır. Reflü ile astım hastalığı arasında bazı vakalarda sıkı bir ilişki vardır. Hastaların göğüs ağrısı nedeniyle kalp hastalığından şüphelenmesi ve kalp doktoruna gitmesi hatta anjiyo yapılması sık rastlanan bir durumdur. Hastalığın ilerleyen dönemlerinde geceleri mide içeriğinin solunum yollarına kaçması ile uykudan ani uyanmalar olabilir.
Teşhis
Hasta hekime tipik belirtilerle başvurur. En temel tetkik endoskopi olup, hastalarda özofajit, Barrett özofagus varlığı ve Mide Fıtığı (Hiatal Herni) kolaylıkla teşhis edilir. Bazı hastalarda endoskopi sonuç vermez. Bu hastalara 24 saatlik pH monitörizasyonu yapılması gerekir. Hasta hangi pozisyonda olursa olsun (ayakta ya da yatarak), reflünün yemeklerle olan ilişkisi, uykudaki davranış paterni, reflünün süresi ve gücü 24 saat boyunca kayıt yapılarak toplanır. pH metre uygulaması sırasında hasta günlük rutin aktivitelerine devam eder, yemek yeme alışkanlığı ne ise aynısını uygular. Herhangi bir mide ilacı kullanıyorsa tetkikten 72 saat önce kesmesi gerekmektedir. 24 saatlik veriler özel bilgisayar programında analiz edilerek grafikler ve matematiksel olarak De Maasters skoru denilen bir değere ulaşılır. Teknik analiz sonucu bu skor yüksek ise ameliyata karar verilir. Laparoskopik (kapalı) olarak uygulanan ameliyat öncesi ne tip ameliyatın hastaya daha fazla yarar getireceğine karar vermek amaçlı, yaklaşık 20 dakika süren özofagus manometrisi de tetkiklere eklenmelidir. Özofagus manometrisi sonucunda LES basıncı ve özofagus peristaltizmi belirlenir.
TEDAVİ
Medikal Tedavi:
Reflü tedavisine hastanın yaşam şeklini değiştirmek ile başlanmalıdır. Basit tedbirlerle birçok hastada şikâyetler kontrol altına alınabilir. Bunlar;
- Yemek sonrası 30-45 dk. kadar yatar pozisyonda oturulmamalı, gece yatmadan 2-3 saat önce atıştırmaktan vazgeçilmelidir.
- Yerçekiminden faydalanarak, ağzımıza asit gelmesini engelleyen yüksek yastıkta yatma ya da yatağın baş kısmını yükseltme tedbirleri alınabilinir.
- Fazla kilolu hastalar mutlaka zayıflamalıdır.
- Sıkı elbise ve kemer alışkanlığından vazgeçilmelidir.
- Eğer basit tedbirlerden hasta fayda görmezse, proton pompa inhibitörü (PPI) hastaya başlanmalıdır. Hızlı bir şekilde mide asitini düşüren bu ilaçla özofagus iyileşmesi yaklaşık 6-12 haftada tamamlanır. Ancak ishal, döküntü, baş ağrısı ve unutkanlık gibi yan etkileri mevcuttur. Anti-asitler mide içindeki asiti nötralize ederek geçici bir rahatlama sağlarlar. Magnezyum içeren anti-asitler ishale neden olabilmektedirler. Yüzey kaplayıcı sükralfatlar özofagus ve mideyi bir film tabaka ile kaplarlar. Ancak uzun dönem sonuçları belli değildir.
- Metoklopramid gibi motilite arttırıcı ilaçlar, özofagusun normal kasılmasına yardımcı olup alt özofagus sfinkterini sıkılaştırırlar. Ancak halsizlik, sinirlilik ve ellerde titreme gibi yan etkileri mevcuttur.
Cerrahi Tedavi:
Laparoskopik Nissen ameliyatı ilk kez 1990'lı yılların başında Dr.Dallemagne tarafından uygulanmıştır. Çok uzun süredir reflü sağaltımında uygulanan Nissen ameliyatının teknik olarak aynısı olmakla birlikte laparoskopik olarak yapılması hastaya büyük kazanımlar getirmiş, ameliyat sonrası iyileşme süresini çok kısaltmış, ağrıyı çok azaltmış ve işe ve olağan yaşama dönüşü hızlandırmıştır.
Uzun dönemde açık ameliyata göre; deneyimli bir ekip yaptığı sürece, sonuçların daha da iyi olması laparoskopik Nissen tekniğini kronik reflü sağaltımında "altın standart" haline getirmiştir. Laparoskopik ameliyat karından yapılan ancak karın kesilmeden, 0.5 ve 1 cm'lik küçük noktalardan girilerek yapılan bir tekniktir. 5 ya da 4 adet port (giriş deliği) kullanılarak bu ameliyat için özel üretilmiş cerrahi aletler ile uygulanır. Eğer mide fıtığı (hiatus fıtığı) var ise öncelikle fıtık onarımı yapılır. Fıtığın büyüklüğüne ve hastanın özelliklerine göre değişmekle birlikte nüks riskini azaltmak için yama da (mesh) kullanılmaktadır. Sonrasında ameliyat öncesi yapılan incelemeler ışığında hastaya özel bir anti reflü düzenek oluşturulur. Fundoplikasyon işlemi olarak adlandırılan bu aşamada çoğu kez 360, nadiren 270 derecelik bir kapak düzeneği oluşturulur. Böylece yemek borusunun ileri doğru olan dalga hareketi ile gıdalar mide içine itilir ancak geri kaçış engellenmiş olur.
Günümüzde klasik laparoskopik ameliyatlar birçok cerrahi branşta selim ve habis hastalıkların çoğunun tedavisinde başarılı bir şekilde uygulanmaktadır. Bu ameliyatlar açık ameliyatlara göre komplikasyon oranlarının düşük olması, ameliyat sonrası ağrının daha az olması, daha iyi kozmetik sonuç sağlaması ve hastaların gündelik yaşama daha erken dönebilmeleri nedeniyle açık ameliyatlara iyi bir alternatiftir. Bununla birlikte, gelişmekte olan teknoloji ve cerrahların artan tecrübesi ile klasik laparoskopik ameliyatlar son yıllarda yerini sadece göbek deliğinden girilerek yapılan laparoskopik ameliyatlara bırakmaya başlamıştır. Bu tür ameliyatlar ''SILS (single incision laparoskopik surgery)'' yani ''tek insizyondan laparoskopik cerrahi'' diye adlandırılmaktadır ve cerrahi alanda yeni bir devrin başlangıcı olarak nitelendirilmektedir.
Şubat 2013 de New England Journal of Medicine dergisinde yayınlanan bir çalışma ile reflü cerrahisinde yeni bir yöntem olan Linx sistemi hakkında bilgi verildi. Linx yöntemi manyetik özellik taşıyan ve titanyumdan yapılmış olan bilezik şeklindeki topçukların mide kapağı etrafına yerleştirilmesini ifade eder. Yemek yutma ve gıdanın buradan geçmesi sırasında toplar birbirinden uzaklaşır ve geçişe izin verir. Yemek sonrası dönemde ise manyetik olarak bu bölgeyi kapatır. Yöntem laparoskopik olarak uygulanır ve yaklaşık 20 dakika sürer. Deneyimin artması ile birlikte günübirlik cerrahi şeklinde uygulanabilir olması öngörülmektedir. Yöntemin orta düzeyde reflüsü olan ve ilaç kullanmak istemeyen ya da ilaçtan yüz güldürücü sonuç almayan hastalarda uygulanabilir, ancak uzun dönem güvenlik ve etkinlik belirlenmesi için uzun süreli çalışmalar gerekmektedir. Bilyeler titanyumdan yapıldığından bu hastalar ameliyat sonrasında MR çektirmez.
DİĞER TEDAVİ YÖNTEMLERİ:
ENDOSKOPİK REFLÜ TEDAVİSİ
Endoskopik tedavi, laparoskopik cerrahi uygulanamayan ya da cerrahi istemeyen hastalarda ağızdan girilerek uygulanan ameliyatsız bir tedavi yöntemidir. Endoskopik olarak yapılan antireflü işlemlerinin temel prensibi mekanik bir bariyer oluşturarak gastroözofageal reflü hastalığındaki primer patofizyolojiyi önlemektir.
